Comment construire un arbre des causes après un accident du travail ?

Quelles sont les étapes de la méthode ?

L'INRS décrit une démarche en plusieurs temps : déclarer l'accident, constituer un groupe de travail, recueillir les informations, analyser les causes, proposer des actions correctives, communiquer et suivre leurs effets. L'arbre des causes est l'outil de l'étape d'analyse. Il examine les composantes techniques, organisationnelles et humaines de la situation de travail et leurs interactions.

Le groupe réunit idéalement la victime si possible, ses collègues, le manager de proximité, le salarié désigné compétent, et un membre du CSE. Plus il est proche du terrain, plus les faits sont justes. Agissez vite : les souvenirs et les traces s'effacent en quelques jours.

Comment recueillir des faits utilisables ?

C'est l'étape qui fait la qualité de l'arbre. Un fait est précis, vu ou constaté, et non contestable : « le sol était mouillé », « la palette dépassait de 20 cm dans l'allée ». À l'inverse, « il n'a pas fait attention » est une interprétation, et « il n'avait pas ses gants » une formulation négative à éviter : notez ce qui s'est passé, pas ce qui manquait. Pensez aux changements par rapport au travail habituel : un intérimaire, un matériel de remplacement, une commande urgente sont souvent au cœur de l'accident.

Comment relier les faits entre eux ?

L'arbre se construit à partir du fait ultime, en général le dommage. Pour chaque fait, le groupe se demande ce qu'il a fallu pour qu'il se produise, puis si cet antécédent suffit à l'expliquer. Trois liens sont possibles : l'enchaînement, quand un seul fait en explique un autre ; la conjonction, quand plusieurs faits ont été nécessaires ensemble ; la disjonction, quand un même fait en a provoqué plusieurs. On obtient un réseau de causes, souvent bien plus riche que le récit initial.

La différence avec la méthode des « 5 pourquoi » tient là : celle-ci suit une chaîne unique, alors que l'arbre fait apparaître la combinaison de facteurs qui, ensemble, ont rendu l'accident possible. C'est aussi ce qui évite de s'arrêter à la recherche d'un responsable.

Que faire de l'arbre une fois construit ?

Chaque fait est une piste de prévention : supprimer un antécédent, c'est empêcher la combinaison qui a produit l'accident. Privilégiez les mesures qui agissent sur l'organisation et l'environnement de travail, et vérifiez qu'elles valent aussi pour les situations similaires. L'analyse conduit enfin à mettre à jour le document unique et le plan d'action. Notre formation pratique d'une journée se conclut par une évaluation des acquis et un certificat de réalisation.

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